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Neoplasie polmonari - Trattamento della malattia in stadio precoce - Terapia chirurgica - Lineeguida AIOM 2021

Un’accurata valutazione multidisciplinare rappresenta il corretto iter per qualsiasi paziente affetto da tumore al polmone non-a-piccole cellule ( NSCLC ) in stadio precoce, con discussione obiettiva di tutte le diverse opzioni a disposizione e rispettive morbilità, dei potenziali risultati.

La lobectomia associata a linfoadenectomia ilo-mediastinica rappresenta l’approccio chirurgico standard nel tumore del polmone.
La segmentectomia anatomica è accettabile unicamente per pazienti con lesioni non solide a vetro smerigliato ( GGO ) o per stadi molto precoci ( Tis o T1a ). Infatti, le lesioni che si presentano alla TAC come GGO spesso configurano la presenza di un adenocarcinoma in situ o minimamente invasivo.

La determinazione del profilo prognostico di questi tumori ha permesso di ipotizzare l’efficacia di trattamenti chirurgici sublobari con elevatissime percentuali di cura.

Le lobectomie con procedimenti ricostruttivi mediante broncoplastica ( sleeve lobectomy ) o plastica dell’arteria polmonare sono indicate in casi selezionati e possono evitare efficacemente la pneumonectomia.

Nei casi in cui la lesione non sia passibile di lobectomia o in presenza di un significativo sconfinamento trans-scissurale, è indicata la pneumonectomia, sempre se fattibile da un punto di vista funzionale.

Nei pazienti con importante deficit funzionale e lesione favorevole per dimensioni, stadio e topografia, è possibile eseguire una resezione sublobare anatomica ( segmentectomia tipica ) associata comunque a linfoadenectomia ilo-mediastinica o almeno a sampling sistematico linfonodale.

Dal punto di vista tecnico, nel passato decennio, sono state sviluppate procedure e tecnologie che hanno reso la chirurgia mininvasiva ( video-toracoscopica o robotica ) applicabile alle resezioni polmonari maggiori.
L’impiego della lobectomia in videotoracoscopia ( VATS ) è una valida alternativa al tradizionale approccio toracotomico. Fra i vantaggi dell’approccio robotico: la visualizzazione tridimensionale, gli strumenti articolabili e la facilità ergonomica.
La lobectomia robotica evidenzia peraltro ottimi risultati sia per morbilità, che per mortalità postoperatoria.
La chirurgia robotica presenta alcune limitazioni, tra cui tempi di preparazione più lunghi, maggiori costi, assenza di risposte tattili e necessità di attrezzature dedicate e formazione del personale.

Pazienti con tumore NSCLC in stadio clinico I: lobectomia con approccio mini-invasivo versus toracotomico

Una meta-analisi di studi randomizzati e non-randomizzati con lo scopo di valutare la sicurezza e l’efficacia della VATS lobectomia ha evidenziato, su 21 studi selezionati e 2,641 pazienti ( 1,391 pazienti nel braccio VATS e 1,250 pazienti nel braccio toracotomico ), l’assenza di differenze statisticamente significative tra lobectomie VATS e toracotomiche in temini di perdite aeree prolungate postoperatorie ( P minore di 0.71 ), aritmie ( P minore di 0.86 ), polmoniti ( P minore di 0.09 ), e mortalitá ( P minore di 0.49 ).
La VATS non ha dimostrato differenze statisticamente significative nelle recidive locoregionali ( P minore di 0.24 ), se comparata con il braccio toracotomico.
Inoltre è stato evidenziato un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni nei pazienti sottoposti a lobectomia VATS per stadio I, rispetto all’approccio toracotomico.

Una analisi attraverso una procedura di abbinamento, multicentrica condotta su oltre 1000 pazienti, ha descritto una minore incidenza di complicanze maggiori per le lobectomie VATS, rispetto a quelle toracotomiche.

Le lineeguida dell’American College of Chest Physicians ( ACCP ) riportano una equivalente sopravvivenza a lungo termine, minore mortalità perioperatoria, meno complicanze, e una più breve degenza in favore della lobectomia VATS.

Gli studi sono limitati dalla natura stessa ( revisione di serie non-randomizzata anche se con proponsity-matching ).
Poiché si tratta di analisi retrospettive, è possibile che la raccolta delle complicanze sia incompleta. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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